(नियम १३ कोे उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

टिकट
श्रीमान् कार्यालय प्रमुखज्यू,
यातायात व्यवस्था कार्यालय,
……………………अञ्चल,
…………………………।
मेरो/हाम्रो नाममा यस कार्यालयमा दर्ता भएको निम्न अनुसारको सवारी बिग्रीई/नासीइ भविष्यमा चलाउन नसक्ने भएकोले दर्ता प्रमाणपत्र संलग्न राखी दरखास्त दिएको छु/छौं । व्यहोरा बुझी दर्ता प्रमाण पत्र खारेज गरी पाउँ ।
१. सवारी धनीको नाम थर –
२. ठेगाना –
३. सवारी दर्ता नं. –
४. सवारीको किसिम –
५. सवारी दर्ता खारेज गर्नुपर्नाको कारण –
६. हराएको–नासिएको–आदिको व्यहोरा–प्रमाण वा सिफारिसपत्र –
७. सवारी दर्ता प्रमाणपत्र –
८. जाँचपासको प्रमाणपत्र –
९. प्रदूषण जाँचपासको प्रमाणपत्र –
१०. बाटो इजाजत पत्र –
११. अन्य प्रमाण –
दरखास्तवालाको
सही –
नाम थर –
ठेगाना –
मिति –
कार्यालय प्रयोजनको लागि
सवारीको विस्तृत जाँच गरी दर्ता खारेज गर्नुपर्ने कारण खोलिएको प्रतिवेदन………………….
………………………….                                       …………………..                        ……………………….
सवारी जाँच्ने प्राविधिकको सही                       फाँटवालाको सही                   सवारी दर्ता खारेज गर्न
निर्णय दिने अधिकृतको सही
द्रष्ट्रव्यm हराएको वा नासिएको व्यहोरा निवेदन परेमा कुनै कार्यालय वा निकायबाट कुनै कारबाही वा अन्य प्रयोजनका लागि नखिचिएको र सो व्यहोरा झुटो भएमा कानून बमोजिम सहुँला/बुझाउँला भनी कबुलियत समेत गराउने ।